江庆玲
四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
四川大学西部农村卫生发展研究中心
四川大学健康城市发展研究中心
潘杰
四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院
四川大学西部农村卫生发展研究中心
四川大学健康城市发展研究中心
Qingling Jiang, Jay Pan.
(2020)The Evolving Hospital Market in China After the 2009 Healthcare Reform.
DOI: 10.1177/0046958020968783
1.摘要
随着我国新医改的启动和推进，医疗服务供给市场结构也在发生改变。本文利用2009-2017年中国卫生统计年鉴数据和四川省医院机构数据，从医院服务能力、所有制结构变化及市场竞争三个方面简要描述了新医改以后我国医院市场结构的演变过程。研究发现，医院的服务能力持续增高，床位数和执业医师数分别由2009年的312万和109万增加到2017年的612万和180万，远高于基层医疗机构服务能力的增长速度。越来越多的医疗资源和患者聚集在医院，特别是三级医院中。民营医院的服务能力和服务量占比不断增加，其在医院市场中发挥着越来越重要的作用，但民营医院的院均服务能力，尤其是人力资源水平远低于公立医院，且差距仍在扩大。中国医院市场竞争日趋激烈，且主要表现为相同所有制医院间的竞争。为适应中国日益增长的卫生需求，政府层面应加快提升基层医疗机构服务能力、引导民营医院发展、促进医院市场进行有序的竞争。
2.前言
随着中国经济的蓬勃发展，人们对高质量医疗服务的需求与日俱增。在经济转型期，医疗卫生服务的发展赶不上经济发展的步伐，医疗服务供给方不能有效满足人民群众日益增长的卫生服务需求，医疗服务市场的供需矛盾引发了各种各样的社会问题，主要表现为“看病难，看病贵”。为解决这一全国性问题，中国政府于2009年启动了新一轮医疗改革，实行了一系列的医疗卫生政策。伴随改革的实施，医疗服务供给市场结构也必然会发生一些改变。这可反映在以下三个方面：医院服务能力、所有制结构变化及医院竞争程度。
新医改期间，政府颁布了一系列促进医疗供方发展，尤其是促进基层医疗机构发展的政策文件。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》（国发〔2009〕12号）明确将发展基层医疗机构列为新医改五项重点改革之一。因此，本文猜测，新医改后，我国医疗供方的服务能力应该是不断提高的，且医院服务能力的增长速度会慢于基层医疗机构。
民营医院一直被视为公立医院不可或缺的补充部分。政府在新医改的多项政策文件中提出要清理、取消不合理的规定，加快落实对民营医院和公立医院在市场准入同等对待的政策，鼓励社会资本进入医院市场，建立民营医院，提高全国医疗质量和效率，加快形成多元化办医格局，满足快速增长的多样化医疗服务的需求。故本文猜测在新医改之后，我国民营医院得到了较大的发展。
另一方面，从1985年我国医疗服务施行以市场为导向的改革起，中国政府并希望像美国和英国等发达国家一样，利用市场机制引导医疗机构进行良性竞争，提高医疗服务质量，降低医疗费用。新医改后，我国公立医院基本是自负盈亏，“管办分开”政策的实施使得公立医院在行政和财务管理方面更具独立性，这必然刺激公立医院参与到医疗市场竞争中。由此可猜测医院市场竞争在过去的十年是有所增加的。
为探究医院市场结构实际的发展变化过程，对比其与预期结果的异同，本研究采用2009-2017年国家、省、医院层面的数据，从医院服务能力、所有制结构变化及医院竞争三个方面对新医改后我国医院市场结构作了描述性分析。
3.数据和方法
本文分析医院医疗服务的提供能力和服务量，以及不同所有制、不同等级医院的医疗服务能力时所用的2009-2017年全国和省水平的集合数据提取于2010-2018年度《中国卫生统计年鉴》。分析医院市场集中程度的变化趋势时选择以四川省为样本，采用了四川省卫生计生委信息系统中心提供的2009-2017年医院机构数据。
根据相关文献，本研究以医院床位数和执业医生数来衡量医院市场的服务能力，服务量以年门诊人次数和入院人次数衡量。医院市场集中度用集中度指数(CR4)及赫芬达尔-赫尔希曼指数(herfindah-hirschman, HHI ) 表示 。两个指标的取值范围均为0-1，越接近于1表示市场越集中，竞争程度越小，越接近于0表示市场份额分布越均匀，市场竞争程度越高。
4.医院的服务能力
图1为2009-2017年全国医院服务能力和服务量的变化情况。2009年以来，医院服务能力呈现增长趋势。如图1a所示，2009-2017年间，总床位数和总执业医师数分别从312万和109万，增加到612万和282万，几乎增加了一倍。床位数的年平均增长率为10.68%（33万），高于执业医师数的年平均增长率（7.24%（8万））。医院总服务能力的增加可能与2009年之后医院数量的急剧增加有关（见附录图A1a）。为消除医院数量的影响，本文进一步分析了平均每家医院的床位数和执业医师数，发现也呈现出相似的增长趋势（见图1b）。2009年院均床位数和院均执业医师数分别为153.80和53.90，到2017年分别达到197.08和57.97。考虑到我国人口数的不断增加，本文进一步分析了每千人口医院服务能力的变化，发现每千人口床位数和执业医师数也呈持续上升趋势（见附录图A1b）。由此可见，新医改之后，医院服务能力不仅总量不断增加，平均服务能力和人均服务能力均有所提高。
随着服务能力的提高，医院提供的服务量也不断增加。研究期间，门诊年平均增长率为8.77%（平均每年增加18963万人次），住院年平均增长率为13.65%（平均每年增加1303.4万人次）。到2017年，全国医院门诊和住院服务总人次数分别达到343.892万和189.154万（图1c）。新医改以后，平均每家医院提供的服务量虽然有一些波动，整体仍呈现上升趋势（图1d）。
此外，本文将医院的服务能力与基层医疗机构做了对比。如图2a所示，我国的卫生服务供给体系中，一半以上的床位和执业医师聚集在医院，且医院所占床位和执业医师的份额在不断增加。到2017年，医院已经占据了80.02%的床位数和68.77%执业医师。2009-2017年间，医院服务能力的增长速度远大于基层医疗机构，其中医院床位数的增长速度是基层医疗机构增长速度的7倍，执业医师数增长速度为基层医疗机构的4倍。与此同时，医院提供的服务量占比从2009年的36.17%（门诊服务）和67.37%（住院服务）到2017年分别增长为43.71%和80.95%，意味着与基层医疗机构比，医院对患者的吸引力更强，且所吸引到的患者比例不断增高（图2b）。
5.不同等级、所有制医院的服务能力
图3报告了新医改后不同等级医院服务能力和服务量的变化过程。如图3a和图3b所示，所有医院中，三级医院的床位数和执业医师占比不断上升，而二级医院的床位数和执业医师占比呈下降趋势。未定级和一级医院的服务能力相对较小，在过去9年中几乎没有变化。2017年，三级、二级、一级和未定级医院床位数构成比分别为38.56%, 40.04%, 9.56%及11.84%；执业医师数构成比分别为47.65%, 37.75%, 6.94%及7.66%。研究期间，不同等级医院服务量构成比的变化趋势与其服务能力的变化较为相似。到2017年，三级、二级、一级和未定级医院门诊服务量构成比分别为50.20%, 36.87%, 6.46%及6.47%；住院人次数的构成比分别为44.39%, 42.32%, 6.18%及7.11%（详见图3c和3b)。此结果表明我国三级医院拥有更多的医疗资源，同时也提供了更多的服务。但三级医院的服务能力比例与所提供的医院服务比例不对称，其服务能力占比小于其所提供的服务量的比例，且二者的差距在不断扩大，说明三级医院存在供不应求的现象。
图4a描述了民营医院服务能力和服务的比例。新医改后，民营医院数量大幅增加，并于2015年超过公立医院数量（见附录图A1）。民营医院医疗资源占比不断上升，2010-2017年间，床位数和执业医师的构成比分别由11.03%和9.22%增长为24.33%和17.24%。与此同时，民营医院提供的医疗服务比例也在逐年上升。2009年民营医院仅提供了7.69%的门诊服务和7.99%的住院服务，到2017年，民营医院提供的门诊和住院服务构成比分别增长至14.16%和17.56%。从变化趋势来看，民营医院服务量构成比的变化与执业医师数构成比相似，说明与硬件设备相比，人力资源对民营医院服务的影响更大。
新医改以后，公立和民营医院的平均服务能力不断增加（见附录图A2）。但与公立医院相比，民营医院的平均服务能力仍非常小，且公立和民营医院院均服务能力的差距呈不断扩大的趋势。如图5b所示，2010年公立医院院均床位数为民营医院的4.12倍，院均执业医师数为其5.03倍，到2017年，公立医院院均床位数和院均执业医师数与民营医院院均值的比值分别增长为4.74倍和7.16倍。即，公立医院与民营医院之间的执业医师数的差距远大于两种医院的床位差距。相应地，2010-2017年间，民营医院院均服务量低于公立医院的院均值。两种医院平均服务比值的变化趋势与执业医师数的院均值比值变化趋势相似，即服务量受人力资源的影响更大。
6.医院市场集中程度
新医改后，越来越多的新医院进入了中国的医院市场。9年间，平均每个省新进了350家医院，平均每个区县新进3家医院（详见表1）。随着医院市场中竞争对手的增加，市场竞争也不断加剧。
图5展示了四川省2009-2017年医院市场集中指数(CR4)的变化趋势。研究期间，门诊服务的CR4从84.64%降低为82.21%，住院服务的CR4从85.76%降低为76.52%，表明医院市场集中度较低。由于CR4为各市场中最大的四家医院市场份额之和，CR4呈下降趋势说明大型医院市场优势正在减弱，面临的医院竞争越来越激烈。
为探究不同类型服务的竞争程度，本文进一步以服务量作为市场份额的衡量指标分别计算了门诊和住院服务的HHI（图6）。与图5呈现的结果相似，研究期间医院门诊（图6a）和住院服务（图6b）的市场竞争都随着时间增加。其中门诊服务的HHI由0.35降低为0.31，住院服务的HHI由0.40下降至0.26。门诊服务的HHI的平均值高于住院服务的HHI，说明医院在住院服务市场的竞争更加激烈。
我国的医院市场自20世纪80年代以来一直是混合所有制，且近年民营医院不断进入医疗市场，为医院竞争的强度和形式带来影响。为分析新医改后医院竞争的主体形式，探讨医院所有制类型（公立和民营）之间以及公立和民营医院内部竞争的变化过程，本文将HHI按所有制类型进行了分解。如图8所示，无论是门诊还是住院服务，公立/民营医院间的HHI值均高于公立/民营医院内部的HHI，即医院的市场竞争主要存在于公立医院和民营医院内部。此外，2009-2017年期间，公立与民营医院间的HHI，以及民营医院内部的HHI呈下降趋势。公立医院间的HHI在研究期间稍有波动但整体而言变化不大。
7.结论与建议
我国启动的新医极大地促进了全国医院服务能力，刺激了卫生服务需求，提高了服务量，市场竞争程度日益加剧。
新医改后，患者仍然更倾向于到高级别医院就诊，基层医疗机构仍然没有实现其“守门人”的角色。从供方角度而言，我国医院基本是自负盈亏，对收入具有一定的支配权，具有动机吸引患者。相比之下，基层医疗机构严格受政府管制，资金由政府补贴，且所提供的服务以基础医疗服务为主，定价较低，缺乏吸引病人就医的动力。从需方角度而言，民众对基层医疗机构的医疗技术水平缺乏信任，大部分患者即使患较轻的常见病也会直接到三级医院就诊，这是造成三级医院人满为患，高质量医疗服务“看病难”的原因之一。医疗机构的发展应实现从国家到地方的顶层设计，根据人口规模限制大型医院的发展。在深化医疗改革过程中，应更加注重促进基层医疗机构的发展。
在政府的推动下，民营医院在过去几年迅速发展，其数量已超过公立医院。民营医院的服务能力和服务量皆有所提高，但平均服务能力和服务量仍远低于公立医院。随着医改的深入，政府对民营医院的发展应作出详细规划和要求，改变过去十年“粗犷发展”（仅提高数量）的模式，转向高质量、高效率、高管理水平的“精细化发展”模式。可鼓励公立医院高质量医生到民营医院兼职或定期开展培训工作，缓解民营医院劳动力短缺和医疗质量不良的问题。在过去十年，中国医院市场竞争日益加剧，目前已经超过了美国的医院市场竞争程度。研究期间，公立医院内部的竞争变化不大，民营医院内部的竞争以及医院市场的整体竞争程度急剧上升。说明新医改后大量民营医院的进入增加了我国医院市场的竞争程度。然而，民营与公立医院在服务能力和服务量上的巨大差距使民营医院无法与公立医院竞争。我国医院市场的竞争主要存在于相同所有制医院内部，而民营医院和公立医院之间的竞争相对较低。在新医改中，有政策已经提出利用市场机制提高医疗质量，但迄今为止，我国没有出台实现有序竞争的具体方案。我国应利用好不断增加的医院竞争，引导医院进行有序的竞争，让竞争发挥正向作用，优化医院服务市场。
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